KORIOKARSINOMA

Makalah Patologi Anatomi

KORIOKARSINOMA

Pembimbing : 

dr. Nila Kurniasari,SpPA

Disusun oleh :

                               Nama  : Nuris Sa’adah Khoir                  

                               NIM    : 011511233022

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN BIDAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS AIRLANGGA

SURABAYA

2016

KATA PENGANTAR

               Bismillahirrahmanirrahiim...

Dengan mengucapkan syukur kehadirat illahi rabbi, yang telah memberikan cinta dan hidayah-nya, sehingga penulis dapat menyusun dan menyelesaikan makalah yang berjudul “Penyakit trofoblas ganas (Kariokarsinoma)” dengan sebaik - baiknya. Makalah ini diajukan untuk memenuhi salah satu syarat tugas matakuliah Patologi Anatomi. Makalah ini ditulis dari hasil penyusunan yang penulis peroleh dari infomasi beberapa buku dan media massa yang berhubungan dengan Penyakit trofoblas ganas atau bisa disebut Kariokarsinoma .

Dalam penyusunan makalah ini, penulis mengucapkan terima kasih kepada

1.      Tuhan Yang Maha Esa

2.      dr. Nila Kurniasari,SpPA dan staf  Dosen Departemen Patologi Anatomi   sebagai pembimbing matakuliah Patologi Anatomi

3.      Orang tua yang memberi dukungan moriil maupun materiil

4.      Dan teman-teman sekalian

Penulis menyadari dengan penuh kerendahan hati, bahwa makalah ini jauh dari kesempurnaan, maka dari itu penulis mengharapkan kritik dan sarannya dari para pembaca yang budiman, demi kebaikan/kesempurnaan dimasa yang akan datang. Semoga makalah ini ada faedah untuk pembaca budiman umumnya dan penulis khususnya.

                                                                                                      Surabaya, 19  Juni 2016  

                                                                                                             

                                                                                                                              Penulis

DAFTAR ISI

Kata Pengantar................................................................................................. i

Daftar Isi.......................................................................................................... ii      

BAB I : Pendahuluan....................................................................................... 1

1. 1.1  Latar Belakang Masalah....................................................................... 1      
2. 1.2  Rumusan Masalah................................................................................. 1
3. 1.3  Tujuan Penelitian.................................................................................. 1
4. 1.4  Manfaat Penelitian................................................................................ 1

BAB II : Hasil Dan Pembahasan...................................................................... 2

1. 2.1  Penyakit Trofoblas................................................................................ 2
2. 2.2  Koriokarsinoma.................................................................................... 3

BAB III : Penutup............................................................................................ 15

3.1  Kesimpulan.......................................................................................... 15

3.2  Saran.................................................................................................... 15

Daftar Pustaka................................................................................................. 16

Lampiran.......................................................................................................... 17

BAB I

PENDAHULUAN

1.1  LATAR BELAKANG

Koriokarsinoma merupakan salah satu penyakit trofoblas gestasional (PTG) dimana sejumlah 15-28% wanita dengan mola hidatidosa mengalami degenerasi keganasan menjadi PTG. Salah satu penyebab perdarahan saat kehamilan adalah mola hidatidosa. Mola hidatidosa adalah bentuk jinak dari penyakit trofoblas gestasional dan dapat mengalami transformasi menjadi benuk ganasnya yaitu koriokarsinoma. Kariokarsinoma tidak selalu berasal dari mola hidatidosa namun tidak jarang berasal dari kehamilan normal, prematur, abortus maupun kehamilan ektopik yang jaringan tofoblasnya mengalami konversi menjadi tumor trofoblas ganas. Koriokarsinoma ini sering terjadi pada usia 14-49 tahun dengan rata-rata 31,2 tahun. Resiko terjadinya PTG yang non metastase 75% didahului oleh mola hidatidosa dan sisanya oleh abortus, kehamilan ektopik atau kehamilan aterm. Resiko terjadinya PTG yang metastase 50% didahului oleh mola hidatidosa, 25% oleh abortus, 22% oleh kehamilan aterm dan 3% oleh kehamilan ektopik. Angka kejadian tertinggi koriokarsinoma di dunia ditemukan terbanyak pada daerah Asia, Afrika, dan Amerika Latin. Juga disebutkan bahwa angka kejadian rat-rata terendah secara signifikan terlihat didaerah Amerika Utara, Eropa dan Australia. Di amerika angka kejadian koriokarsinoma berkisar 1 dari 20-40 ribu kehamilan, dimana diperkirakan angka kejadiannya 1 dari 40 kehamilan, 1 dari 150.000 kehamilan normal. Sedangkan di Indonesia sendiri disebutkan bahwa abgka kejadian penyakit trofobas secara umum bervariasi, di antara 1/120 hingga 1/200 kehamilan.   

1.2  RUMUSAN MASALAH

1.         Bagaimanakah etiologi dan patogenesis dari penyakit trofoblas?

2.         Bagaimanakah epidemiologi, progresivitas, gejala klinis, dasar diagnosis, terapi, dan prognosis serta peran bidan untuk Koriokarsinoma?

1.3  TUJUAN PENELITIAN

1.         Untuk mengetahui etiologi dan patogenesis dari penyakit trofoblas.

2.         Untuk mengetahui epidemiologi, progresivitas, gejala klinis, dasar diagnosis, terapi, dan prognosis serta peran bidan untuk Koriokarsinoma.

1.4  MANFAAT PENELITIAN

Memberi informasi kepada pembaca mengenai penyakit trofoblas ganas (koriokarsinoma).

BAB II

HASIL DAN PEMBAHASAN

2.1 Penyakit trofoblas

Yang disebut penyakit trofoblas ialah penyakit yang mengenai sel-sel t rofoblas. Di dalam tubuh wanita sel trofoblas hanya ditemukan bila wanita itu hamil. Di luar kehamilan sel-sel trofoblas dapat ditemukan pada teratoma dari ovarium, karena itu penyakit trofoblas yang berasal dari kehamilan disebut sebagai  Gestational Trophoblastic Disease,sedangkan yang berasal dari teratoma disebut Non Gestational Trophoblastic Disease. Pada umumnya setiap kehamilan berakhir dengan lahirnya bayi yang sempurna. Tetapi dalam kenyataannya tidak selalu demikian. Seringkali perkembangan kehamilan mendapat gangguanyang dapat terjadi pada berbagai tahap. Tergantung pada tahap mana gaangguan itu terjadi, maka hasil kehamilan dapat berupa keguguran, kehamilan ektopik, prematuritas, kematian janin, dalam rahim atau kelainan kongenital. Kesemuanya merupakan kegagalan fungsi reproduksi. Demikian pula dengan penyakit trofoblas, pada hakekatnya merupakan kegagalan reproduksi. Disini kehamilan tidak berkembang menjadi janin yang sempurna, melainkan berkembang menjadi keadaan patologik yang terjadi pada minggu-minggu pertama kehamilan, berupa degenerasi hidropik dari jonjot korion, sehingga menyerupai gelembung yang disebut mola hidatidosa. Pada umumnya penderita mola hidatidosa akan menjadi baik kembali, tetapi ada diantaranya yang kemudian mengalami degenerasi keganasan berupa koriokarsinoma. Jadi  yang termasuk penyakit trofoblas itu adalah mola hidatidosa yang jinak dan kariokarsinoma yang ganas.

   2.1.1 Etiologi

Walaupun penyakit ini sudah dikenal sejak abad keenam, tetappi sampai sekarang belum diketahui dengan pasti penyebabnya. Berbagai teori telah dianjurkan, misalnya teori infeksi, defisiensi makanan, terutama protein tinggi dan teori kebangsaan. Ada pula teori consanguinity. Teori yang paling cocok dengan keadaan adalah teori dari Acosta Sison, yaitu defisiensi protein, karena kenyataan membuktikan bahwa penyakit ini lebih banyak ditemukan pada wanita dari golongan sosio ekonomi rendah. Akhir-akhir ini dianggap bahwa kelainan tersebut terjadi karena pembuahan sebuah sel telur dimana intinya telah hilang atau tidak aktif lagi oleh sebuah sel sperma yang mengandung 23 x (haploid) kromosom, kemudian membelah menjadi 46 xx, sehingga mola hidatidosa bersifat homozigote, wanita dan androgenesis. Kadang-kadang terjadi pembuahan oleh 2 sperma, sehingga terjadi 46 xx atau 46 xy.

   2.1.2 Patogenesis

Ada beberapa teori yang diajukan untuk menerangkan patogenesis dari penyakit trofoblas. Pertama teori missed abortion. Mudigah mati pada kehamilan 3-5 minggu (missed abortion) Karena itu terjadi gangguan peredaran darah sehingga terjadi penimbunan cairan dalam jaringan mesenkim dari villi dan akhirnya terbentuklah gelembung-gelembung. Menurut reynolds, kematian mudigah itu disebabkan kekurangan gizi berupa asam folik dan histidine pada kehamilan hari ke-13 dan 21. Hal ini kemudian menyebabkan gangguan angiogenesis. Kedua, teori neoplasma dari park yang mengatakan bahwa  yang abnormal adalah sel-sel trofoblas, yang mempunyai fungsi abnormal pula, dimana terjadi resorpsi cairan yang berlebihan kedalam villi sehingga timbul gelembung. Hal ini menyebabkan gangguan peredaran darah dan kematian mudigah.

2.2 Koriokarsinoma

2.2.1 Pengertian

Koriokarsinoma (Kr) adalah keganasan yang terjadi pascakehamilan mola atau nonmola, ditandai dengan adanya sel sito dan sel sinsitiotrofoblas yang atipik, tanpa vili korialis di uterus atau jaringan lain.

Koriokarsinoma (Kr) adalah tumor ganas yang berasal dari jaringan yang mengandung trofoblas, seperti lapisan trofoblas ovum yang sedang tumbuh, vili dari plasenta, gelembung mola, dan emboli sel-sel trofoblas dimana saja di dalam badan.

Ada beberapa cara mengungkapkan pengertian Kr, dua diantaranya seperti yang tersebut diatas. Secara prinsip kedua-duanya tidak ada perbedaan.

Kr Adalah jenis PTG yang pertama-tama dikenal dan yang paling besar mendapat perhatian para pakar karena perkembangan klinisnya yang sangat bervariasi, derajat keganasan yang tinggi, dapat bermetastasis ke berbagai tempat, dan prognosisnya yang buruk. Walaupun demikian, pernah dilaporkan adanya kasus-kasus yang mengalami regresi spontanea (Novak). Disamping itu, juga sangat responsif terhadap kemoterapi.

Nama-nama yang pernah digunakan untuk jenis keganasan ini antara lain, adalah chorioepithelioma(Mathieu), Choriocarcinoma (Novak), dan Choriocarcinoma non-Villosum (S. Tjokronegoro).

2.2.2 Epidemiologi dan progresivitas

Berbeda dengan Ml, Kr dapat berasal dari semua jenis kehamilan, walaupun yang terbanyak berasal dari MHK.

Seperti yang diterangkan di atas, Kr juga merupakan jenisTTG yang paling banyak ditemukan dibandingkan dengan Ml atau PSTT.

Faktor risiko untuk terjadinya Kr pasca-MHK, tidak berbeda dengan TTg lainnya, seperti umur, besar uterus, kadar β-hCG dan kista lutein bilateral. Tetapi, faktor risiko terjadinya TTG paskakehamilan nonmola, sampai sekarang belum diketahui dengan jelas.

Hal yang menarik dari Kr ini adalah banyaknya kasus yang ditemukan pada wanita muda dengan paritas rendah, atau bahkan nulipara. Hal ini berbeda dengan jenis kanker ginekologi lainnya seperti kanker ovarium, korpus atau serviks, di mana pada umumnya lebih banyak ditemukan pada wanita dengan umur lanjut. Keadaan ini sangat merugikan andaikata mereka datang dalam keadaan lanjut, sehingga perlu dilakukan tindakan histerektomi. Dibandingkan dengan MI, umur rata-rata penderita Kr lebih muda(Sarnadi N).

Proses transformasi keganasan atau masa latennya, ternyata lebih lama dari Ml. Pengalaman di RSHS menunjukkan bahwa masa laten rata-rata untuk Ml adalah 4 bulan, sedangkan untuk Kr, diatas 4 bulan, bahkan ada satu kasus yang masa latennya diperkirakan 12 tahun.  Hal ini tidak berbeda dengan pendapat Hertig yang mengatakan bahwa masa laten Kr mempunyai rentang waktu yang panjang, yaitu antara satu minggu sampai 9 tahun.

Progresivitasnya melebihi Ml dan PSTT, terutama dalam potensinya untuk bermetastasis. Sering kali metastasisnya berlangsung dengan cepat, mengenai berbagai organ, termasuk organ yang jauh,  sehingga kalau tidak segera ditanggulangi secara benar, dapat menyebabkan kematian dalam waktu yang pendek. Tetapi, perkembangannya didalam uterus sebdiri, dibandingkan dengan Ml, lebih lambat. Kasus perforasi pada Ml, dua kali lebih banyak dibandingkan dengan Kr, sedangkan terjadinya lebih cepat dan pada uterus yang lebih kecil. Pada Kr, terjadinya lebih lambat, bahkan ada satu kasus yang mengalami perforasinya pada uterus sebesar 28 minggu (Martaadisoebrata D). Gambar 5.1, 5.2, dan 5.3(lampiran) merupakan contoh berbagai bentuk Kr di uterus.

2.2.3 Gejala klinis

Gambaran klinis Kr, sangat bervariasi, karena sangat tergantung sudah sejauh mana penyakit tersebut menyebar. Kalau massa tumor berada dikavum uteri, serviks atau vulva/vagina, gejala perdarahan selalu terjadi. Bisa berupa perdarahan sedikit-sedikit, kadang-kadang berulang, sehingga  tidak menimbulkan rasa khawatir. Tetapi, bisa juga sekaligus banyak sampai terjadi syok hipovolemik. Walaupun terletak di uterus, bila massa tumornya berada di miometrium, tidak akan terjadi perdarahan. Kalau terjadi perforasi,kejadiannya tidak akan seakut seperti pada Ml. Bahkan sering terjadi dimana perforasinya baru diketahui durante operationum. Mengapa terjadi demikian, agaknya dapat diterangkan sebagai berikut. Pada waktu terjadi perforasi, daerah tersebut segera tertutup oleh omentum atau usus, sehingga proses perdarahan terhenti. Keadaan semacam ini, karena tidak memberikan gejala akut, dapat kita sebut sebagai silent rupture (lampiran gambar 5.4)

Tetapi keadaan ini dapat menjadi berbahaya bila kita melakukan pemeriksaan dalam. Bila tidak hati-hati, jaringan yang menutup daerah perforasi tersebut dapat terlepas, kemudian terjadilah perdarahan.

Bahaya perdarahan bisa juga terjadi pada saat dilakukan operasi, yaitu pada saat melepaskan omentum atau usus dari daerah perforasi tersebut. Oleh karena itu, kalau memungkinkan, omentum yang melekat jangan dilepaskan dari daerah perforasi tersebut. Pemotongan omentum sebaiknya dilakukan pada tempat lain.

Silent rupture dapat pula terjadi pada perforasi yang kecil tanpa harus ada penutupan oleh jaringan sekitarnya, seperti yang terlihat pada gambar 5.5(lampiran). Pada kasus tersebut penderita dirawat tidak dalam keadaan akut, atau indikasi operasi dibuat atas dasar besarnya uterus.

Progresivitas Kr di uterus, sangat bervariasi. Ada kasus, di mana uterus terus membesar tanpa terjadi perforasi, padahal uetrusnya telah mencapai ukuran 26-28 minggu, seperti pada gambar 5.6(lampiran).

Tetapi, ada pula kasus wanita muda, yang telah mengalami perforasi dini, yaitu pada uterus sebesar lebih kurang 12 minggu (lampiran gambar 5.7)

Pada kasus dengan metastasis di vulva/ vagina pun gambaran kliniknya bisa berbeda-beda. Ada metastasis tunggal, besar bertangkai, perdarahan sedikit, tetapi ada juga metastasis multipel, kecil-kecil, disertai perdarahan yang banyak, seperti pada gambar 5.8(lampiran).

Metastasis vagina yang paling berbahaya adalah bila letaknya di forniks, karena perdarahan bisa banyak dan sukar diatasi. Kasus yang banyak berdarah biasanya bila massa tumornya melekat pada dinding vagina dengan dasar yang luas (tidak merupakan tangkai) dan disertai vaskularisasi yang berlebihan. Walaupun stadium II itu masih merupakan penyebaran yang dekat dan terbatas, kita tetap harus waspada, karena ada kasus yang perdarahannya begitu hebat sehingga memerlukan transfusi darah lebih dari 25 botol.

Kalau sudah ada metastasis ke tempat lain, seperti usus, hati, paru-paru atau otak, maka sering kali gejala klinisnya yang lebih dominan adalah gejala nonginekologik, seperti hematemesis/melena, ikterus, dispnea, hemoptoe, gangguan fungsi pernapasan atau gangguan neurologik. Karena itu, tidak jarang kasus Kr mula-mula di Bagian Interne atau Neurologi adahulu, baru kemudian dikonsultasikan ke Bagian Obstetri Ginekologi. Karena adanya berbagai gejala nonginekologik tersebut, Kr sering disebut sebagai “The great Imitator”.

2.2.4 Dasar diagnosis

Klinis

Untuk kasus Kr nyang berasal dari MHK, sebetulnya mudah untuk membuat diagnosisnya, bahkan dapat dibuat secara dini, asal penderitanya mau memeriksakan diri secara teratur, karena mereka sesungguhnya sudah diberi informasi tentang adanya kemungkinan keganasan, dan diharuskan untuk melakukan follow up selama satu tahun.

Bila selama follow up ditemukan distorsi dari kurva regresi β-hCG, sebelum minggu ke-12, atau kenaikan lagi setelah pernah mencapai kadar normal, adanya keganasan sudah dapat dipertanggungjawabkan, hanya disini tidak dapat disebut sebagai Kr, melainkan Persistent Trophoblastic Disease (PTD), karena tidak dibuat pemeriksaan PA.

Untuk kasus-kasus yang didahului oleh jenis kehamilan lain, seperti abortus, kehamilan ektopik atau aterm, diagnosis lebih sukar. Oleh karena itu, acosta Sison mengusulkan kriteria Hbes, yang berarti:

H = having expelled a product of conception

B =  bleeding

Es = enlargement and softness of the uterus

Jadi, sebetulnya Acosta Sison ingin mengatakan bahwa pada semua wanita yang pernah mengeluarkan hasil kehamilan, apapun juga jenisnya, kemudian mengalami perdarahan per vaginam, yang disertai dengan adanya suninvolusi uterus, maka wanita tersebut patut dicurigai menderita keganasan. Apalagi bila disertai dengan kenaikan kadar hCG atau tanda-tanda metastasis lainnya.

Seperti juga pada MHK, pada kasus Kr sering dijumpai penyulit tirotoksikosis (Nisula, Soutter). Demikian pula di RSHS, pada akhir-akhir ini, kasus Kr yang disertai hipertiroidisme, cenderung meningkat. Hal ini mengakibatkan setiap berkonsultasi ke Bagian Penyakit Dalam, mereka selalu minta diperikas T3,T4, dan TSH dahulu. Mereka selalu akan diberikan pengobatan anti tiroid, walaupun hipertiroidismenya hanya merupakan kelainan biokimia, tanpa gejala klinis. Keadaan ini sering kali menyebabkan terlambatnya tindakan operasi.

Sehubungan dengan itu, sebaiknya para SpOG selalu waspada terhadap kemungkinan adanya penyulit ini.

Laboratoris

Adanya peninggian kadar β-hCG akan memperkuat diagnosis, disamping itu, jumlah kuantitatifnya akan sangat bernilai dalam menentukan Skor Faktor Risikonya.

Sehubungan dengan kemungkinan adanya penyulit tirotoksikosis, sebaiknya pada tiap kasus Kr diperiksa T3, T4, dan TSH.

USG

Gambaran USG uterus pada Kr sesungguhnya tidak sejelas seperti pada Ml. Biasanya para pakar akan mengatakan bahwa tampak massa kompleks denga disertai adanya neovaskularisasi. Kadang-kadang gambaran USG dapat menunjukkan adanya ancama perforasi/ perforasi uterus.

Diagnosis Kr sering terlambat dibandingkan dengan Ml, antara lain karena ketidakpatuhan dan ketidakwaspadaan penderita. Di samping itu, ada sebab lain, yaitu kehamilan yang mendahului Kr itu bukan hanya MH saja. Mereka yang pernah hamil aterm atau abortus, kemudian mengalami perdarahan yang tidak teratur, apalagi bila disertai gejala-gejala nonginekologi, sering tidak mengaitkannya dengan kemungkinan TTG, karena mereka tidak pernah diberi informasi tentang kemungkinan ini. Demikian pula dengan SpOG yang memeriksanya, sering menganggap sebagai ginekologi yang lain.

PERHATIAN UNTUK PARA SpOG 1. Untuk meningkatkan kewaspadaan terhadap kemungkinan adanya koriokarsinoma, kriteria Acosta Sison harus jadi pegangan 2. Bila ditemukan tanda-tanda hbes, periksa β-hcg secara sama kuantitatif, misalnya teat pack 3. Bila hasilnya positif, segera rujuk

Diagnosis Pasti

Seperti juga pada Ml, kepastian diagnosis ditentukan oleh hasil pemeriksaan Patologi Anatomi. Hal ini sangat penting mengingat Kr adalah jenis TTg yang terganas, dan memerlukan penanganan yang sangat intensif.

Pada umumnya gambaran PA nya menunjukkkan adanya sel trofoblas yang atipik, tanpa vili korialis, disertai hemoragi dan nekrosis.

PERHATIAN Perbedaan Kariokarsinoma dengan tumor ginekologik lainnya: 1. Banyak mengenai wanita muda dengan paritas rendah, sehingga upaya untuk mempertahankan fungsi reproduksi menjadi sangat penting. 2. Mempunyai masa laten yang dapat diukur dan mempuntai nilai prognosis 3. Mempunyai pertanda tumor yang spesidfik, yaitu β-hcg juga bernilai  prognostik 4. Dapat diobati secara tuntas, tanpa kehilangan fungsi reproduksi, asal diketahui secara dini 5. Sering memberikan gejal nonginekologik seperti hematemesis, ikterus, hemoptoe atau gangguan neurologik, karena itu sering diseut sebagai “The Great Inhibitor” 6. Prognosis penyakit tidak ditentukan oleh jauhnya penyebaran, tetapi oleh skor Faktor Risiko FIGO.

2.2.5 Terapi

Kemoterapi

Kalau kita berbicara tentang Kr, berarti kita bercara tentang kelainan yang diagnosisnya dibuat berdasarkan pemeriksaan PA, yang jaringannya bisa berasal dari uterus, metastasis vulva/vagina atau organ lain, melalui tindakan kuretase, histerektomi atau biopsi.

Secara konseptual, pengobatan terhadap TTG, termasuk Kr, selalu harus bertujuan untuk menghilangkan massa tumor dan mempertahankan fungsi rreproduksi. Ini berarti bahwa terapi pertamanya (first line treatment) adalah sitostatika saja, tanpa disertai operasi atau radiasi. Ini berarti bahwa pemberian kemoterapi saja pada kasus Kr, hanya dapat dilakukan bila diagnosisnya dibuat berdasarkan PA yang bukan berasal dari hasil histerektomi,  misalnya hasil kuretase atau biopsi.

Pada dasarnya kemoterapi diberikan pada semua kasus Kr, tidak tergantung kepada stadium maupun skor prognostik. Bila yang menjadi tujuan utama adalah untuk mempertahankan fungsi reproduksi, kemoterapi sebaiknya diberikan pada kasus seperti tersebut dibawah ini.

a.       Wanita muda dengan paritas rendah, atau yang masih menginginkan anak.

b.      Besar uterus dibawah 14 minggu

c.       Tidak ada tanda-tanda perforasi atau ancaman perforasi

d.      Protokol terapi disesuaikan menurut skor faktor risiko figo.

FIGO Risk Factor Scores

Figo Scoring	0	1	2	4
Age			40	>40
Andecendent pregnancy		HM	Abortion	Term
Interval (months)	<4	4-6	7-12	>12
Pre Th/ hCG (mlU/ml)	<103	103-104	>104-105	>105
Largest tumour size, including uterus		3 – 4 cm	5 cm
Site of metastases		Spleen/kidney	Gl tract	Brain/ liver
Number of metastases identified	0	1 - 4	5 – 8	>8
Previous failed chemotherapy 0 - 6 = low risk ≥ 7 = high risk			Single drug	Two or more drugs

Diadakannya pembatasan dalam besarnya uterus, karena berdasarkan pengalaman pada uterus yang besar, sering kali disertai dengan Skor Prognostik yang tinggi, sehingga kemoterapi yang digunakan harus lebih banyak (multiple agents), lebih lama, dengan efek samping yang lebih berat. Di samping itu, biayanya akan lebih mahal, padahal sebagian besar penderita Kr berasal dari golongan masyarakat dengan status ekonomi rendah.

Di atas telah diterangkan bahwa protokol terapi TTG,  termasuk Kr, tidak ditentukan oleh jauhnya penyebaran penyakit (stadium), melainkan oleh skor prognostik. Hal ini disebabkan oleh kenyataan bahwa banyak kasus Stadium I yang mempunyai skor yang tinggi. Misalnya, Kr yang didahului oleh kehamilan aterm, umur 45 tahun, dengan massa laten 2 tahun, tanpa metastasis diparu- paru (stadium III), tetapi skornya rendah, seperti yang terjadi pada wanita muda yang didahului oleh MHK, massa laten 5 bulan dan kadar β-hCG hanya 10⁴  mlU/ml.

Skor Prognostik, pertama kali dibuat oleh WHO scientific Group, pada tahun 1983, sekarang digunakan kriteria FIGO dengan nama FIGO Risk Factor Scores.

Operasi

Operasi bukan merupakan terapi utama pada Kr, melainkan hanya merupakan ktindakan ajuvan saja, karena pada prinsipnya kita ingin mempertahankan fungsi reproduksi. Tetapi, kadang-kadang operasi tidak bisa dihindarkan, terutama kalau bersifat life saving.

Indikasi :

Kapan kita harus melakukan operasi? Pertanyaan ini tidak selalu mudah dijawab, karena kalau dilakukan operasi, terutama jenis histerektomi, berarti penderita akan kehilangan fungsi menstruasi  dan hamil, padahal seperti kita ketahui, banyak penderita Kr yang masih muda dengan paritas rendah. Di samping itu, masih banyak masyarakat yang menganggap bahwa wanita tanpa rahim, derajat kewanitaannya berkurang, sehingga bisa mengganggu kerukunan suami istri. Sehubungan dengan itu, tindakan operasi histerektomi, sebaiknya dilakukan berdasarkan indikasi :

1. indikasi absolut

a.    Perdarahan per vaginam yang tidak terkontrol secara medikamentus

b.   Perforasi uterus, terutama bila disertai akut abdomen

2. Indikasi relatif

a.    Uterus lebih besar dari 14 minggu

b.   Ancaman perforasi uterus, berdasarkan gambar usg

c.    Kemoterapi gagal

d.   Jumlah anak cukup

Perlu diketahui bahwa jenis operasi pada Kr bukan satu-satunya histerektomi. Pada keadaan di mana masa tumor di uterus itu tidak terlalu besar, soliter, dan letaknya dan berkapsul yang jelas, dapat dipikirkan untuk melakukan reseksi parsial uterus, terutama bila wanita masih menginginkan fungsi reproduksinya.

Jenis operasi lain yang bisa dilakukan pada penderita Kr ialah eksterpasi metastasis di vulva/vagina, lobektomi atau kraniotomi untuk metastasis di paru-paru dan otak yang resisten terhadap kemoterapi.

   Tujuan operasi itu adalah untuk:

a.       Mengontrol perdarahan,

b.      Mengurai atau menghilangkan massa tumor, dan

c.       Mengurangi kompresi terhadap organ, misalnya di otak.

Apapun jenis operasinya, selalu harus diikuti dengan pemberian kemoterapi. Harus diingat bahwa Skor Resiko sesudah operasi, selalu lebih rendah dari perhitungan sebelumnya, khususnya untuk unsur besar massa dan kadar β-hCG.

Soper mengatakan bahwa tindakan histerektomi masih mempunyai tempat pada TTG. Dia membaginya menjadi dua risiko rendah yang sudah tidak memerlukan lagi fungsi reproduksinya.

Di RSHS, peranan histerektomi pada TTG masih tinggi karena bagian , yaitu histerektomi primer, bila dilakukan sebelum pemberian kemoterapi pertama dianggap gagal. Histerektomi primer akan lebih berhasil bila dilakukan pada golongan banyak di antara merekan datang dalam keadaan lanjut. Pada periode 1995-1999, ditemukan 164 kasus TTG, terdiri dari 111 PTD, II Ml, 41 Kr, dan 1 kasus PSTT. Jadi, pada seri ini, tindakan histerektomi dilakukan pada 33,1% TTG, 25% diantarnya kasus Kr. Sebagian besar dari operasi ini bukan merupakan keinginan, melainkan karena keterpaksaan, antara lain, 16 diantatranya disertai perforasi uterus. Padahal banyak diantara wanita tersebut yang masih memerlukan fungsi reproduksi.

Melihat kenyatan tersebut, sudah seyogianya para SpOG kita dibekali dengan pengetahuan dan keterampilan yang cukup untuk menghadapi kasus-kasus darurat yang memerlukan tindakan life saving.

Disamping histerektomi,, masih ada keterampilan yang harus dikuasi oleh para SpOG, yaitu tindakan eksterpasi pada metastasis vulva/vagina.

Sepert telah disebutkan sebelumnya, bentuk metastasis di daerah ini sangat bervariasi, mulai dari metastasis tunggal sampai multipel, bertangkai atau berdasar lebar, dan berdarah atau tidak berdarah. Karena sering terjadi perdarahan banyak, sebelum tindakan harus ada persediaan darah yang cukup.

Cara eksterpasi yang umum dilakukan adalah dengan membuat pullstring ligation pada dasar tangkai, baru kemudian memotong tangkai tersebut, di atas ikatan tadi. Cara ini banyak berhasil pada kasus dengan tangkai yang tidak terlalu besar, seperti pada Gambar 3.2, serta hubungannya dengan dinding vagina  tidak terlalu erat.

Teknik operasi seperti di atas akan sukar dilakukan pada metastasis vagina yang berdasar lebar. Dalam hal ini sebaiknya mukosa vagina di atas massa tumor dibuka, lalu massa tersebut dikeluarkan secara digital. Setelah perdarahan dirawat, mukosa di vagina ditutup kembali. Hati-hati dengan perdarahan, karena banyak metastasis berdasar lebar yang disertau vaskularisasi yang berlebihan. Karena itu, setelah tindakan eksterpasi selalu harus dipasang tampon vagina selama 24 jam. Bila setelah dibuka masih ada perdarahan, pemasangan tampon dapat diulang sesuai dengan kebetuhan.

Ada kalanya letak metastasis terlalu tinggi untuk dapat dicapai dari bawah, terutama kalau letaknya di forniks.

Dalam keadaan ini, dapat ditempuh dua alternatif. Pertama, bila tidak disertai perdarahan, pengobatannya diberikan kemoterapi yang sesuai. Kedua, bila disertai perdarahan, terutama bila banyak, di samping kemoterapi, sebaiknya dipasang tampon vagina yang diganti tiap 48 jam sekali, sampai perdarahan teratasi, ditambah dengan antibiotik untuk mencegah infeksi.

Weed et al, mengatakan bahwa pada metastasis di otak, tindakan kraniotomi mungkin diperlukan untuk mengurangi tekanan (acute decompresson)dan mengatasi perdarahan. Operasi tersebut harus dilakukan untuk mencegah komplikasi yang dapat membahayakan jiwa, dengan harapan bahwa penderita pada akhirnya dapat diselamatkan dengan pemberian kemoterapi.

Jenis operasi lain yang kadang-kadang dianjurkan adalah torakotomi pada metastasis di paru-paru yang resisten, atau eksisi atau reseksi hepar untuk mengontrol perdarahan.

Radiasi

Radioterapi banyak digunakan pada stadium IV dengan metastasis di otak. Begitu diagnosis ditegakkan, “ whole brain irradition”, dengan dosis 3000 cGy, harus segera diberikan. Dosis tersebut diberikan dalam 10 kali fraksi.

Untuk mengurangi risiko terjadinya perdarahan spontan, sebaiknya radiasi diberikan bersama-sama kemoterapi, karena radiasi dapat diberikan bersama-sama kemoterapi, karena radiasi dapat berfungsi hemostatika dan tumorisidal.

Radioterapi juga digunakan pada metastasis vagina dengan perdarahan yang tidak terkontrol oleh tindakan operasi maupun kemoterapi.

PERHATIAN 1.      Setelah operasi atau radiasi, penderita masih harus diberi kemoterapi sesuai dengan kebutuhan 2.      Skor faktor risiko pascaoperasi = skor preop – (β-hCG lama + massa tumor) + β-hCG baru

2.2.6 Prognosis

Kr merupakan varian TTG yang paling ganas. Tiga samapi emapt dekade yang lalu, wanita yang menderita penyakit ini hampir selalu diikuti dengan kematian. Tetapi, sekarang di negara maju 90% dari kasus Kr dapat diobati secara tuntas. Keadaaan ini dapat dicapai terutama berkat ditemukannya kemoterapi yang efektif dan tersedianya cara pengukuran β-hCG yang sangat sensitif, baik untuk diagnostik maupun untuk pemantauan paskakemoterapi. Disamping itu, didukung oleh adanya manajemen yang efektif dan efisien, berupa organisasi Trophoblastic Centeri. Walaupun demikian, untuk kasus-kasus yang diserati metastasis jauh dari multipel, seperti ke otak dan hepar, angka kematiannya masih tinggi.

Keberhasilan yang dicapai oleh negara maju itu, belumbisa dinikmati oleh negara-negara berkembang, termasuk Indonesia. RSHS sampai sekarang belum berhasil mengobati kasus-kasus yang disertai dengan metastasis otak.  Yang terlama hanya dapata bertahan beberapa bulan paskakraniotomi dan kemoterapi.

RSHS (Rumah Sakit dr. Hasan Sadikin) sampai sekarang belum bisa memberikan angka kematian (mortality rate) Kr yang sesungguhnya, karena  banyak kasus yang minta pulang paksa, dengan alasan sudah tidak ada harapan lagi (stadium terminal) atau karena tidak mempunyai biaya. Mereka ini kemudian meninggal di rumah dan kematiannya tidak tercatat.

Yang diketahui adalah jumlah kematian kasus Kr yang terjadi selama dirawat, atau case fatality rate, yaitu sebesar 20,7%. Jadi, mortalitas sesungguhnya, jauh lebih besar.

Dengan keberhasilan kemoterapi ini, makin banyak wanita muda yang secara potensial akan dan mau hamil lagi. Walaupun demikian, mereka ini masih dibayang-bayangi dengan dua pertanyaan penting, yaitu pertama, bagaimana derajat kesuburannya setelah mendapat kemoterapi, apakah tetap atau berkurang. Kedua, bila mereka berhasil bisa hamil, bagaimana proses serta hasil kehamilannya.

Tampaknya pertanyaan pertama tidak perlu dicemaskan, karena sebagian besar bisa segera hamil. Yang dikhawatirkan para pakar adalah bahwa sebagian besar kemoterapi, bersifat mutagenik  dan teratogenik, sehingga dapat berpengaruh terhadap ovum atau bayi  yang dikandung. Methotrexate misalnya, dapat ditahan dalam tubuh binatang dan manusia sampai 8 bulan.

Beberapa penelitian tentang “kinerja reproduksi“ (reproductive performannnce) dari wanita-wanita paska kemoterapi telah dilakukan, antara lain Van Thiel, Pastorfide,dan Goldstein hanya melaporkan adanya peninggian fetal wastage, walaupun nilainya secara statistik tidak bermakna.

2.2.7 Peran Bidan

Peran bidan dalam penatalaksanaan PTG Koriokarsinoma terutama menegakkan diagnosis kemungkinan, dan selanjutnya dapat melakukan rujukan untuk mengetahui diagnosis pasti. Bidan bisa memberikan terapi agar pasien tidak  mengalami syok dan mau untuk dirujuk serta melakukan penanganan yang lebih akurat ditempat rujukan.

BAB III

PENUTUP

3.1  KESIMPULAN

1.    Penyakit trofoblas adalah penyakit yang mengenai sel-sel trofoblas. Di dalam tubuh wanita sel trofoblas hanya ditemukan bila wanita itu hamil. Di luar kehamilan sel-sel trofoblas dapat ditemukan pada teratoma dari ovarium, karena itu penyakit trofoblas yang berasal dari kehamilan disebut sebagai  Gestational Trophoblastic Disease,sedangkan yang berasal dari teratoma disebut Non Gestational Trophoblastic Disease.

2.    Koriokarsinoma (Kr) adalah tumor ganas yang berasal dari jaringan yang mengandung trofoblas, seperti lapisan trofoblas ovum yang sedang tumbuh, vili dari plasenta, gelembung mola, dan emboli sel-sel trofoblas dimana saja di dalam badan.

3.    Peran bidan dalam penatalaksanaan PTG Koriokarsinoma terutama menegakkan diagnosis kemungkinan, dan selanjutnya dapat melakukan rujukan untuk mengetahui diagnosis pasti.

3.2  SARAN

Dengan penulisan makalah ini penulis berharap agar tenaga medi kesehatan dan khususnya bidan mampu meningkatkan mutu pelayanan kebidanan di Indonesia dalam menghadapi masalah penyakit trofoblas gestasional kariokarsinoma.

DAFTAR PUSTAKA

Wiknjosastro,Hanifa, dkk. 1997. Ilmu Kebidanan Edisi Ketiga Cetakan                                 Keempat. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Martaadisoebrata,Djamhoer. 2005. Buku pedoman pengelolaan penyakit trofoblas gestasional. Jakarta: EGC.

LAMPIRAN